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易被误诊成“耳石症”的“中枢性位置性眩晕”如何鉴别诊断?

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重庆仁品耳鼻喉医院:良性阵发性位置性眩晕(BPPV)俗称耳石症,是发生率较高的耳鼻喉科外周性眩晕疾病之一。也是近年来眩晕研究领域的热点问题。但实际上,在临床诊断为 BPPV 的病例中,有一部分其实是其他疾病,例如:中枢性位置性眩晕的误诊。
 
 
 
一、良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 及其眼震特点
 
 
引起眩晕的病因很多,国内外众多研究者都对眩晕的病因进行了流行病学研究。位置性眩晕是眩晕的一种,其中以良性阵发性位置性眩晕( BPPV) 占绝大多数。有研究表明,在所有的眩晕患者中,周围性眩晕占 77.05%,其中 BPPV占 28.23%。也有研究表明,眩晕疾病中周围性眩晕占 64.7%,而 BPPV占周围性眩晕的 36.5%。因此可以认为,BPPV是眩晕的主要病因。
 
BPPV耳石症是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的、阵发性眩晕,是一种具有自限性的周围性前庭疾病。其发病原因被认为是内耳椭圆囊或者球囊中的耳石脱落于半规管中,刺激了神经末梢所致。通过体位变化,使得脱落于半规管中的耳石离开原来位置并回到椭圆囊中,从而避免了耳石的运动带动内淋巴液流动刺激壶腹嵴毛细胞,这样, 眩晕也就不再发生。
 
耳石复位手法↓
耳石症复手法
 
首先,患者取坐位,头向患侧转45°,保持该头位使患者躺下,同时,头后悬30°,这时耳石在半规管内产生移动。
 
耳石症复位
 
然后,使头部经过中间后伸位,头缓慢向健侧旋转90°,此时,耳石继续移动。
 
复位手法
 
患者继续旋转至侧卧位,同时头向下转45°,此时可以看到耳石马上进入椭圆囊和球囊内。
 
重庆耳鼻喉科医院
 
最后,使患者缓慢回到坐位并头前倾30°,此时,耳石已经完全回到椭圆囊和球囊内,复位完成。
需要注意的是每个体位需保持1-2 min, 或至眩晕及眼震消失为止,再继续下个动作。因为患者在做复位时,每一个动作都可能诱发出眩晕和眼震,所以在复位前,一定要跟患者沟通,告诉患者接下来的动作会使其产生眩晕,嘱其不要害怕,最好有家属陪伴在旁边。
 
 
 
临床上为了诊断BPPV, 医生需要做 Dix - Hallpike 试验和 Roll 试验。其中,Dix -Hallpike 试验是明确后半规管或前半规管BPPV的常用方法,Roll试验是确定水平半规管 BPPV 的常用方法。无论是在Dix -Hallpike 试验还是在Roll试验中,BPPV的眼震特点是具有潜伏期,患者在向患侧卧倒时,到达诱发位置几秒后开始出现眼震和眩晕,眼震和眩晕仅仅在特定的诱发位置出现。眼震强度先是增强后又减弱,持续 5~20s,一般不超过 1min( 嵴帽型 BPPV的眼震持续时间会超过 1min)。当患者由卧位回归坐位后,出现强度稍低、方向相反的眼震。经多次试验后,眼震和眩晕有疲劳性。例如,后半规管 BPPV 的眼震特点是患者头向患侧转 45°快速卧倒后,患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球上极,扭转成分向地);回到坐位时眼震方向逆转。
 
 
二、中枢性位置性眩晕( CPPV)及其眼震特点
 
 
与良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 相类似的也极易与之混淆的是中枢性位置性眩晕( CPPV)CPPV常由于小脑、脑干、第四脑室的疾病等引起。与BPPV 比较,CPPV的发生率明显减少。
与 BPPV的眼震不同的是,CPPV的眼震不具有潜伏期眼震也不仅在某个特定的位置出现,而是在多个位置都能出现,眼震方向不变。患者在向患侧卧倒时,到达诱发位置后马上就出现眼震( 而不像BPPV 那样有10s 左右的潜伏期后才开始出现眼震)。眼震强度没有明显的增强或减弱变化。眼震持续时间远大于1min。当患者由卧位回归坐位后,眼震方向不会出现反向变化,没有所谓的“ 上跳型” 和“ 下跳型”、“ 顺时针” 和“ 逆时针” 的变化。经多次试验后,眼震不具有疲劳性。
 
 
三、BPPV 与 CPPV 的鉴别诊断
 
 
良性阵发性位置性眩晕( BPPV)是一种良性的外周性疾病,不是恶性疾病。虽然 BPPV发作时患者很痛苦,感觉到强烈的天旋地转,不能正常直立行走,不能正常工作和生活,出现平衡功能障碍,同时可能还伴有恶心、呕吐等自主神经反应,但它不会对患者的生命构成威胁。中枢性位置性眩晕(CPPV) 常由于小脑、脑干、第四脑室的疾病引起,常见的是这些部位的肿瘤所引起,它是中枢性疾病,因此若不及时救治, 可能会对患者产生较严重的后果
BPPV和 CPPV 都是由体位变化所引发的眩晕。但在位置变化产生眼震的同时,BPPV 患者同时主诉有强烈的眩晕感觉,而CPPV 患者这种眩晕的感觉相对较轻,甚至可能出现只有眼震而无明显眩晕的现象。
CPPV的发生率比BPPV的发生率低,因此,某些CPPV 的患者被误诊为 BPPV。BPPV 与 CPPV具有某些相似点,例如,眩晕反复发作,患者主诉眩晕发作与头部位置变化有关,眩晕时无耳鸣、耳闷胀、听力下降等耳部不适感,眩晕严重时有共济失调和恶心、呕 吐,无畏光畏声,无头痛史和晕动病史,无家族史,具体起病诱因不明。
无论是BPPV 还是CPPV 患者,耳科查体都可能是正常表现,外耳道通畅、鼓膜完整、标志清晰。听功能检查纯音测听、 声导抗、 畸变产物耳声发射(DPOAE)和听觉脑干诱发电位(ABR) 均可表现为正常,双耳各频率的纯音测听气导和骨导听阈都无明显下降。双耳声导抗鼓室图 A 型,双侧镫骨肌反射都能引出。双耳畸变产物耳声发射(DPOAE) 都通过。听觉脑干诱发电位(ABR) 示 75dBnHL 时双侧波形重复性好,Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期正常,至 30dBnHL 时双侧 V 波仍清晰可辨。
由于BPPV 的病变部位在外周,因此对BPPV 的患者而言,在前庭功能检查中,患者常无明显的自发性眼震,凝视试验中未见明显眼震,扫视试验中无明 显的“ 过冲” 和“ 欠冲” 现象,潜伏期正常。平稳追踪试验结果是Ⅱ型曲线。视动试验中,患者在视靶左向移动和右向移动时诱发出的眼震幅度基本对称,眼震方向与视靶的移动方向相反,温度试验的 CP值、DP值和FI值也往往在正常范围内(CP 值≤25%、 DP 值≤30%、FI 值≥50%为正常)。但CPPV 患者由于病变部位在中枢,因此对CPPV的患者而言,上述前庭功能检查的结果可能会出现异常现象。
对于BPPV的发病机制有两种假说,分别是嵴帽结石假说(Schuknecht 于1969年提出) 和管结石假说( Hall 于 1979 年提出)。壶腹嵴帽结石假说认为, 脱落的耳石碎片附着在半规管的壶腹嵴帽处,当头部 空间位置发生变化时,影响壶腹嵴毛细胞对角加速度 和重力的正常感知,引起眩晕与眼震。而半规管结石假说则认为,耳石颗粒并非粘在壶腹嵴帽,而是悬浮在半规管的内淋巴中。当头位变动时,耳石颗粒跟随内淋巴移动,并在狭窄处阻塞了内淋巴的正常流动, 导致前庭器官对运动感知的错误。临床上因此把BPPV 分为管石症和嵴石症。管石症 BPPV 的眼震持续时间 <1min,但嵴石症 BPPV 的眼震持续时间会 >1min。因此, 嵴石症 BPPV很容易与 CPPV产生混淆。所以,不能仅就眼震持续时间是否 >1min 来鉴别区分 BPPV 与CPPV,还需要结合眼震是否有潜伏期和疲劳性、眼震的强度和方向是否发生变化等因素综合考虑,以此鉴别 BPPV 和 CPPV。
 
 
四、展 望
 
 
就位置性眩晕而言,2014 年国外的一项抽样调查研究发现,在随机抽取的 735 例患者中,有 164例(22.3%) 患有头晕和眩晕。而在这 164 例中,有121例(73.8%)患有包括位置性眩晕在内的外周性眩晕疾病 。2015年国外的另一项随机研究数据表明,在60岁以上的老年人中, 位置性眩晕的发生率为30%,并且有日益上升的趋势。该研究同时还指出,位置性眩晕是老年人跌倒的一个重要触发因素。
有研究表明,在外周性眩晕疾病中,排名前3位的分别是:良性阵发性位置性眩晕( BPPV)、梅尼埃病和前庭神经炎 。2015年国外的一项横断面研究结果发现, 在随机抽取的 487人中, 有117例患有BPPV,BPPV的发生率约为24%。另一项研究的结果表明,在 731 人中有 202 例患有BPPV, BPPV 的发生率约为 27.6%( 目前国内外对于 CPPV 的患病率尚未见明确报道)。正因为 BPPV 在外周性眩晕疾病中排名第1,所以,不少研究者认为只要在变位试验中出现了眼震就是 BPPV,变位试验中出现了眼震大部分是BPPV,但也不排除少数 CPPV或其他疾病的可能。与梅尼埃病不同,BPPV和 CPPV 患者除了眩晕外不伴有波动性的、低频下降型的感音神经性聋、耳鸣和耳胀闷感。中老年患者BPPV 的发生还可能与中老年人骨质疏松、钙代谢异常导致耳石成分异常,使得耳石易于脱落,患有骨质疏松症的中老年女性患 BPPV 的概率较大。
对于BPPV患者,Epley法、semont法、Gufoni法等复位方法一般有效 。通过手法或者机器复位, 使得脱落于半规管中的耳石离开原来位置并回到椭圆囊中,眩晕也就不再发生了。但对于CPPV患者, 手法复位无效当然,CPPV 的诊断比 BPPV的诊断要复杂得多,通常需要进行影像学检查后才能明确诊断。需要注意的是,位置性眩晕需要与体位性( 直立性) 低血压相鉴别。后者常表现为从蹲位或卧位突然站起时,由于速度过快而导致的眼前发黑和头晕目眩,类似于晕厥前的表现。而位置性眩晕尤其是 BPPV患者大都在起床、躺下或床上翻身这3个动作时出现明显的眩晕感。
综上所述,当患者出现位置性眩晕时,需要对眼震的方向、眼震出现和持续的时间、眼震的强度变化等进行细致的分析,而不能笼统地把位置性眩晕都诊断为良性阵发性位置性眩晕。
 
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“立仁济世,树品润民”,多年来重庆仁品开展过自身公益诊疗活动,参与过社会捐赠活动,联合公益机构成立基金会等,热心于各项公益事业,承担医院使命,践行公益为人民服务。

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重庆仁品耳鼻喉医院位于渝中区经纬大道772号,是经重庆市渝中区政府重点招商引资、市卫计委批准建立的三级耳鼻喉专科医院,市医保定点医院。

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